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學術研究用果蠅輸入申請書

學術研究用果蠅輸入申請書

申請日期: 年 月 日

一、輸入人基本資料

輸入人名稱:

代表人: 職稱:

輸入人地址:

聯絡人: 職稱:

聯絡電話: 傳真:

電子郵件:

二、隔離處所資料

輸入後使用地點:

第一次申請請檢附申請操作自國外輸入之學術研究用果蠅實驗室檢查表 ( 已通過年度審查實驗室無須檢附 )

三、運送方式

包裝方式:

輸入方式及運抵港埠:

□ 輸入人或代理人手提輸入

□ 快遞 運抵港埠:

□ 郵寄: 分局 ( 檢疫站 )

四、其他應檢附文件:

□ 有關實驗或研究計畫 共 _____ 頁

□ 隔離管制計畫 共 ______ 頁

□ 分送計畫 共 _____ 頁

五、 □ 否 □ 是特定基因改造果蠅(含人工轉殖植物病蟲害基因或抗藥性基因者) 轉基因資訊說明共 _______

六、輸入人簽名蓋章: ( 代表人親筆簽名或蓋章或機關團體關防 )

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